Źródło: Joanna S. Dalldorf, M.D., TEACCH Pediatric Consultant, September 2002, http://www.teacch.com/medinfo.htm

Celem niniejszego opracowania jest omówienie najczęściej poruszanych w programach TEACCH zagadnień medycznych związanych z autyzmem.

“Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych” (DSM IV, l994) umieszcza zaburzenie autystyczne w szerokiej kategorii rozległych zaburzeń rozwoju, do których należy nie tylko zaburzenie autystyczne, lecz również zespół Retta, dziecięce zaburzenie dezintegracyjne, zespół Aspergera i rozległe zaburzenia rozwoju nie sklasyfikowane gdzie indziej. W niniejszym omówieniu stosowany będzie termin “autyzm” i będzie on głównie dotyczyć zaburzenia autystycznego i zespołu Aspergera. Aktualnie wciąż nie wiadomo, czy zespół Aspergera jest równoważny z autyzmem wysoko funkcjonującym, czy też bardziej z konkretną jednostkę chorobową o zróżnicowanym podłożu biologicznym.

Czym jest autyzm?
Z pediatrycznego punktu widzenia autyzm jest zaburzeniem rozwoju wywołanym strukturalnymi lub neurochemicznymi zmianami w funkcjonowaniu centralnego systemu nerwowego. Badania nie wyjaśniły jeszcze, dlaczego osoby autystyczne w tak charakterystyczny sposób zachowują się i przetwarzają informacje. Istnieje mnóstwo teorii na ten temat, włączając w to sugestie dotyczące dysfunkcji lewej półkuli mózgu, patologii móżdżku i patologii układu limbicznego.
Nie sądzę, żebyśmy mogli uzyskać odpowiedź, dopóki nie zostanie przeprowadzonych tyle badań aktywnego przetwarzania mózgowego, ile można byłoby uzyskać przy pomocy emisyjnej tomografii pozytonowej (PET), emisyjnej tomografii pojedynczego fotonu (SPECT), zmian obrazowania rezonansu magnetycznego (MRI), zmian elektroencefalografii (na przykład BEAM) i badań metabolizmu neuroprzekaźnikowego.
Ostatecznie możemy się dowiedzieć, jakie niedobory ośrodkowego układu nerwowego oddzielają autyzm od innych zaburzeń rozwoju. Niedobory te okażą się jednak tylko końcowym wspólnym mianownikiem, ponieważ wiemy już, że autyzm mogą wywoływać różnorodne choroby organiczne i metaboliczne, np. stwardnienie guzowate, fenyloketonuria, wrodzony zespół różyczkowy.

Jakie choroby biologiczne związane z autyzmem zostały udokumentowane?
l) Stwardnienie guzowate – Jest to stan chorobowy (autosomalny dominujący) o podłożu genetycznym, najczęściej związany z charakterystycznymi nieprawidłowościami skórnymi (guzowatymi zmianami twarzy, miejscowymi odbarwieniami, kawowymi plamami, chropowatymi wykwitami skórnymi), nowotworami mózgu i nerek, napadami, upośledzeniem umysłowym. Choroba ta posiada zmienną ciężkość i przebieg. Nie istnieje żaden konkretny sposób leczenia.
2) Wrodzony zespół różyczkowy – Chorobę tę wywołuje łożyskowe zakażenie wirusem różyczki. U nienarodzonego dziecka może dojść do poważnego uszkodzenia wielu układów narządowych lub też mogą występować bardziej ograniczone niedobory, takie jak katarakty, czuciowo-nerwowa utrata słuchu, problem z ośrodkowym przetwarzaniem słuchowym. Stopień upośledzenia częściowo zależy od czasu wystąpienia infekcji różyczki. Nie istnieje żaden konkretny sposób leczenia. Zapobieganie polega na uodparnianiu podatnych na infekcję matek.
3) Fenyloketonuria – Jest to stan chorobowy (autosomalny recesywny) o podłożu genetycznym, w którym na skutek wrodzonego błędu metabolicznego fenyloalanina (aminokwas) jest nieprawidłowo metabolizowana, przez co wzrasta poziom zawartości fenyloalaniny w ogólnym krążeniu i w mózgu. Osoby z fenyloketonurią (PKU) cierpią zazwyczaj na upośledzenie umysłowe i napady. Leczenie, które żeby przynieść dobre rezultaty musi zostać rozpoczęte w krótkim czasie po urodzeniu, polega na zapewnieniu diety ubogiej w fenyloalaninę. Najprawdopodobniej dietę tę powinno się stosować przez całe życie. Większość dzieci urodzonych w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich 20 lat zostało poddanych zautomatyzowanemu badaniu przesiewowemu krwi na występowanie PKU.
4) Zespół kruchego X – Zespół ten wywołuje strukturalna nieprawidłowość chromosomu X. Teoretycznie choroba ta powinna mieć poważniejszy przebieg w przypadku chorych płci męskiej, ponieważ posiadają oni tylko po jednym chromosomie X. Zespół kruchego X stanowi jednak wyjątek: zarówno mężczyźni jak i kobiety mogą wykazywać od łagodnych po ciężkie objawy zespołu kruchego X. Podstawowe objawy zespołu kruchego X, które są bardziej widoczne raczej u chłopców, to wydłużone lub odstające uszy, duży obwód głowy, wystające czoło, gotyckie podniebienie, pociągła twarz, duże jądra (bardziej spójny wniosek po osiągnięciu dojrzałości płciowej), nadmierna rozciągliwość (”giętkość”) stawów, upośledzenie umysłowe. Występować może również choroba serca (wypadnięcie zastawki mitralnej). Diagnozy zespołu kruchego X dokonywało się zazwyczaj na podstawie badania zawartości chromosomów w krwinkach białych – jako nośnik wykorzystywana musiała być specjalna kultura (wykazująca niedobór kwasu foliowego). Technika ta była żmudna, a wyniki były często nieprzekonujące. Obecnie diagnozę przeprowadza się w oparciu o analizę DNA. Analiza DNA jest dość dokładna – z pewnymi wyjątkami można ją stosować do identyfikacji nosicieli i chorych osób oraz do rozpoznania przedporodowego.
Nie istnieje żaden konkretny sposób leczenia, chociaż w przypadku młodszych dzieci pomocna może okazać się terapia kwasem foliowym. Podłoże genetyczne może mieć zróżnicowany charakter. Jeśli u dziecka stwierdzono objawy zespołu kruchego X, to odziedziczyło ono gen kruchego X po swojej matce. Dziedziczenie nosicielstwa kruchego X jest bardziej skomplikowane. Dziecko z zespołem kruchego X mogło wpłynąć na swoje rodzeństwo. Wyjaśnienie sytuacji wymagałoby zbadania historii rodziny i wykonania badań molekularnych.
Zespół kruchego X jest istotną chromosomową przyczyną upośledzenia umysłowego. Dzieci z zespołem kruchego X często posiadają pewne cechy autystyczne, np. unikanie spojrzenia, zaburzenia mowy, nietypowe manieryzmy. Jednak aktualnie wydaje się, że zespół kruchego X występuje tylko u około 5 procent autystycznych dzieci.
5) Infekcje wirusowe – Autyzm następował po zakażeniu mózgu niektórymi wirusami, takimi jak opryszczka zwykła. Dr M. Coleman, która przeprowadziła szereg badań na dużej grupie autystycznych dzieci, u niektórych swoich pacjentów znalazła dowody wskazujące na wcześniejsze zakażenie wirusem opryszczki zwykłej.
6) Inne możliwe przyczyny – Autyzm wiąże się również z zespołem Downa, zespołem deLange’a, zespołem Williamsa, zespołem Noonana, kurczami dziecięcymi (formą napadów), nieprawidłowościami przemiany puryny, nieprawidłowościami wchłaniania jelitowego (glutenu) i zwiększoną liczbą drobniejszych anomalii fizycznych.
Inny słowy, u podłoża autyzmu leży wiele możliwych czynników. W przypadku kilku z nich leczenie byłoby swoiste.

Częstotliwość występowania autyzmu
Aktualne współczynniki występowania wykazują dla autyzmu częstotliwość 1 na 1000, a w przypadku uwzględnienia wszystkich form z zakresu zaburzeń autystycznych, 2 na 1000.
Wrażenie większej częstotliwości występowania autyzmu może być związane ze zmianami kryteriów diagnostycznych, wcześniejszą identyfikacją i ogólną poprawą rozpoznawania. Zgodnie ze zgłoszonymi postulatami za prawdziwe zwiększenie częstotliwości występowania może odpowiadać kilka czynników:
1) szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR),
2) skutki migracji rodziców (patrz: Gillberg, 1999),
3) wyższy współczynnik przeżycia niemowląt z niską masą urodzeniową/wcześniaków,
4) zanieczyszczenie i inne niekorzystne czynniki środowiskowe.
Przeprowadzone ostatnio badania nie potwierdzają związku pomiędzy szczepionką MMR a autyzmem. Pozostałe trzy możliwości muszą zostać jeszcze poddane pełnej ocenie.

Czy autyzm jest dziedziczny?
Przyczyną 10% przypadków autyzmu są choroby medyczne, z których wiele posiada znany model dziedziczenia. Najbardziej prawdopodobnymi stanami chorobowymi w tej kategorii jest stwardnienie guzowate i zespół kruchego X. Poradnictwo genetyczne daje zatem bardzo dokładne wyniki. Wydaje się, że pozostałe 90% przypadków autyzmu ma również związek z pewnymi czynnikami dziedzicznymi. Prowadzone aktualnie badania wskazują na to, że przyczyną autyzmu może być kombinacja nieprawidłowych genów. W chwili obecnej przedmiotem zainteresowania jest materiał genetyczny w chromosomie 2, 7, 13, 15, 16 i 19. Nie wiadomo, w jakim stopniu czynniki genetyczne i środowiskowe oddziałują na siebie.
Gdy konkretna przyczyna autyzmu nie jest znana, ryzyko wystąpienia autyzmu w rodzinie z jednym dzieckiem autystycznym oblicza się na 5% (3-8%). W przypadku rodzeństwa autystycznego dziecka występuje około 15%-owe ryzyko wystąpienia innych problemów związanych z rozwojem.

Jakie inne stany chorobowe wykluczyłby pediatra przy ocenie dziecka pod kątem autyzmu?
l) Utrata słuchu – To, że utrata słuchu odpowiada za wystąpienie klasycznych objawów autyzmu, jest mało prawdopodobne, ponieważ dziecko z upośledzonym słuchem nadal wykazuje sporą chęć komunikowania się i posiada odpowiednie stosunki interpersonalne. Istnieją jednak wyjątki. Na przykład, dzieci z utratą słuchu w zakresie wysokich częstotliwości (która może być konsekwencją wczesnych infekcji ośrodkowego układu nerwowego) będą pozornie “słyszeć”, ale upośledzone będzie u nich rozumienie I ich nietypowe reakcje mogą być nieprawidłowo interpretowane. Ponadto dzieci z poważnymi uogólnionymi upośledzeniami słuchu mogą czasami wybierać “wycofanie się” w swój własny świat.
2) Poważne upośledzenie wzroku – I znowu to, że poważne upośledzenie wzroku wywołuje pełnoobjawowy autyzm, jest mało prawdopodobne. Dziecko z upośledzeniem wzroku, które nie zostanie poddane odpowiedniej stymulacji, może się jednak zamknąć w sobie lub mogą wykształcić się u niego nietypowe manieryzmy. Jego język nie będzie jednak tak zniekształcony jak w przypadku autyzmu.
3) Wczesna ciężka deprywacja – Ciężka deprywacja może mieć nieodwracalny wpływ na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego. Mogą występować opóźnienia w rozwoju oraz zamknięcie się w sobie i pasywność. Doprowadzenie do typowego autyzmu jest jednak mało prawdopodobne i pewne rozwiązanie dla niektórych opóźnień i zaburzeń zachowania powinna przynieść poprawa warunków otoczenia.
4) Upośledzenia sprzężone – Dziecko z kombinacją defektów sensorycznych (np. głuchotą, ślepotą), upośledzeniem umysłowym i/lub porażeniem mózgowym może w konsekwencji całego zakresu nietypowych manieryzmów i interakcji mieć upośledzoną zdolność do interpretowania lub reagowania na swoje środowisko. W przypadku oceniania dziecka z upośledzeniem sprzężonym, przed dodaniem terminu “autyzm” do chaotycznie stawianej diagnozy należy dołożyć wszelkich starań, by ustalić rozmiary poszczególnych upośledzeń.
5) Afazja padaczkowa (zespół Landau-Kleffnera) – Jest to raczej rzadka choroba, mająca swój początek zazwyczaj między trzecim a siódmym rokiem życia, charakteryzująca się napadami, utratą lub ograniczeniem rozumienia mowy, jak również ekspresywnymi zaburzeniami językowymi. Elektroencefalogram będzie nieprawidłowy z wyładowaniami z obszaru płata skroniowego. Rozmiary zaburzenia językowego mogą na przemian wzmagać się i słabnąć i pomocne może okazać się leczenie środkami przeciwdrgawkowymi. Chorobę tę należy brać pod uwagę w przypadkach dość nagłej zmiany umiejętności językowych, zwłaszcza w przypadku współistnienia innych form napadów. Doniesienia mówią, że w niektórych przypadkach pomocna okazywało się leczenie środkami przeciwdrgawkowymi, leczenie kortykosteroidami oraz specjalistyczna technika neurochirurgiczna.
6) Zwyrodnieniowy organiczny zespół mózgowy – Istnieją różnorodne choroby zwyrodnieniowe, z których większość (na szczęście) występuje rzadko, a wiele ma genetyczne podłoże. Mogą one być przyczyną regresji różnych procesów poznawczych, lingwistycznych, motorycznych i behawioralnych. Występować mogą również napady, problemy ze wzrokiem lub słuchem oraz trudności o charakterze nieneurologicznym. Stany te należy brać pod uwagę, gdy wydaje się, że u dziecka wystąpiła regresja w kilku sferach rozwoju, zwłaszcza gdy ma to miejsce po początkowym okresie całkowicie normalnego rozwoju, gdy towarzyszą temu napady, gdy zmieniają się objawy neuromotoryczne, gdy spada tempo wzrostu dziecka i gdy na taką chorobę wskazuje historia rodziny.
7) Zespół Retta powinien być brany pod uwagę u dziewcząt, które wykazują objawy regresji ruchowej, wycofywania socjalnego, nadmiernej ruchliwości rąk (zwłaszcza załamywania rąk). Należy zauważyć, że wycofywanie socjalne, które rodzi podejrzenie autyzmu, ujawnia się przede wszystkim w okresie regresji rozwoju, zazwyczaj w ciągu pierwszych dwóch lat życia.

Jakie badania laboratoryjne, radiograficzne lub inne badania diagnostyczne należy przeprowadzić w celu oceny autystycznego dziecka?
Ponieważ omawiamy chorobę powodowaną różnorodnymi przyczynami, badania muszą mieć charakter zindywidualizowany. Opis możliwych badań został przedstawiony w dalszej części. Większość z nich wymaga czasu, podania środka uspokajającego i cierpliwości (zarówno od osoby przeprowadzającej badanie jak i od dziecka).
1) Ocena audiologiczna – Wszyscy zdajemy sobie sprawę z tego, że u autystycznych dzieci mogą występować niespójne reakcje na bodźce dźwiękowe. Może jednak również u nich występować przewodząca (zwłaszcza po przebytych infekcjach ucha środkowego) lub czuciowo-nerwowa utrata słuchu (zwłaszcza w przypadku bardzo przedwczesnego porodu lub po infekcjach ośrodkowego układu nerwowego, lub po urazie). W razie wątpliwości koniecznie trzeba przeprowadzić ocenę audiologiczną, mimo że nie jest to takie proste. Reakcja na hałaśliwe zabawki nie jest wiarygodnym badaniem, ponieważ hałaśliwa zabawka posiada wiele częstotliwości i głośność dźwięku jest trudna do wyregulowania. Do niektórych autystycznych dzieci udaje się dostosować tradycyjną audiometrię, wykorzystującą zestaw dźwiękowy. Jako bodźce mogą zostać wykorzystane różne dźwięki i głosy, a w niektórych przypadkach skuteczne okazało się wizualne wzmocnienie reakcji. Nawet jeśli w przypadku jakiegoś dziecka reagowanie nie może zostać wzmocnione, można zaobserwować jego półświadome reakcje (szybkość oddychania, ruchy oczu, itp.) w otoczeniu dźwięków.
2) Audiometria potencjałów słuchowych wywołanych z pnia mózgu (ABR, BER) – W przypadku poważnych wątpliwości dotyczących słuchu dziecka i braku możliwości wykorzystania wyżej opisanych technik, należy wziąć pod uwagę potencjały słuchowe wywoływane z pnia mózgu. Procedura ta nie wymaga współpracy ze strony dziecka, ale musi zostać podany mu odpowiedni środek uspokajający i badanie jest czasochłonne (trwa około godziny). ABR mierzy słuch poprzez wyłapywanie w czasie aktywnego zapisu elektroencefalograficznego wywoływanych z pnia mózgu potencjałów słuchowych. Do badania wykorzystuje się nieskładne trzaski emitowane za pośrednictwem słuchawek w tempie 10-60 trzasków na sekundę. Obliczony po zakończeniu badania wzorzec fali przedstawia potencjały słuchowe w różnych punktach na szlaku słuchowym w pniu mózgu. Rejestrowana jest wielkość, szybkość i rodzaj potencjałów słuchowych w różnych punktach na szlaku słuchowym. Dlatego też przy pomocy tego badania można wykryć uszkodzenia słuchu, chociaż badanie to jest mniej czułe na uszkodzenia słuchu w zakresie niskiej częstotliwości (do 1500 Hz). Nie jest to badanie przeznaczone do mierzenia zaburzeń słuchu wyższego poziomu, takich jak afazja czuciowa. Według doniesień, ABR wykazuje u autystycznych dzieci niespójne potencjały słuchowe oraz dłuższy okres ich utajenia.
3) Badanie rentgenowskie czaszki – Badanie rentgenowskie czaszki, które wymaga współpracy ze strony pacjenta, jest rzadko wskazywane przy ocenie dzieci z autyzmem. Można wziąć je pod uwagę, gdy wielkość głowy dziecka jest wyjątkowo mała lub duża, lub gdy podejrzewa się wadliwy rozwój czaszki, albo zwapnienia wewnątrzczaszkowe. Zwapnienia wewnątrzczaszkowe mogą być objawem infekcji wewnątrzmacicznych lub stwardnienia guzowatego.
4) Tomografia komputerowa (CT) mózgu – Jest to pierwsza technika, która umożliwiła bezpośrednie obrazowanie mózgu. Procedura ta jest zasadniczo bezpieczna i bezbolesna i wymaga poddania się niewielkiej dawce promieniowania. Podany musi zostać jednak odpowiedni środek uspokajający, ponieważ dziecko musi leżeć nieruchomo przez l5-30 minut z głową zamkniętą w urządzeniu przytrzymującym głowę. Badania tomograficzne mózgu są dobre do wykrywania guzów, wodogłowia, torbieli, nagromadzeń krwi/płynów, wrodzonych anomalii. Badania przeprowadzone na kilku autystycznych dzieciach i dwóch opisywanych grupach dzieci z upośledzeniem umysłowym wykazały raczej niską częstotliwość występowania nieprawidłowości, z których większość miała nieswoisty charakter. Przy ocenie autystycznych dzieci badania tomograficzne mózgu powinny być brane pod uwagę chyba tylko w przypadku wystąpienia objawów rosnącego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (bólów głowy, wymiotów, obrzęku brodawki nerwu wzrokowego – zmiany siatkówki widzianej przy pomocy oftalmoskopu), postępujących objawów ogniskowych (np. jednostronnego osłabienia lub napadów), szybkiego przyrostu wielkości głowy lub podejrzewania stwardnienia guzowatego.
5) Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) – znane wcześniej pod nazwą jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR). Technika ta pozwala uzyskać przekrojowe obrazy podobne do obrazów otrzymywanych w badaniu tomografii komputerowej. W badaniu tym dziecko nie jest narażone na żadne promieniowanie, a jedynie na statyczne pola magnetyczne i fale o częstotliwości radiowej – z biologicznego punktu widzenia nie wydaje się to mieć istotnego znaczenia. Podobnie jak w przypadku tomografii komputerowej mózgu, techniką tą wykrywa się raczej strukturalne niż funkcjonalne problemy, chociaż dzięki wykorzystaniu odpowiedniej adaptacji techniki MRI można zademonstrować zachodzące procesy fizjologiczne.
Badania MRI mózgu charakteryzują się większą skutecznością, jeśli chodzi o wykrywanie małych guzów mózgu, defektów pnia mózgu i móżdżka oraz nieprawidłowej mielinizacji (jaka może zachodzić w pewnych procesach zwyrodnieniowych). Obecnie, w przypadku autystycznego dziecka, gdy rozważane są badania obrazowania mózgu, zamiast CT preferuje się MRI. Niektóre badania MRI wykazały wadliwy rozwój (niedorozwój) określonych obszarów móżdżka.
6) Emisyjna tomografia pozytonowa (PET) – Ta aktualnie najnowsza technika dostarcza informacji raczej na temat faktycznego funkcjonowania mózgu niż na temat defektów strukturalnych. Wykorzystanie glukozy przez mózg jest zazwyczaj wskaźnikiem aktywności mózgu. Największa ilość glukozy będzie gromadzić się w komórkach mózgowych charakteryzujących się największą aktywnością. Dzięki tej procedurze udało się już uzyskać interesujące wyniki u dzieci z epilepsją i afazją. Tomografia PET została wykorzystana u niewielu osób dorosłych z autyzmem – wyniki wskazywały na niezwykłą asymetrię aktywności mózgowej. Jedno z nowszych badań wykazało upośledzenie funkcjonalnego współdziałania pomiędzy regionem czołowym a ciemieniowym, nowym prążkowiem i wzgórzem wzrokowym.
Istnieją też wady tomografii PET. Dożylnie musi być wstrzykiwany radioaktywny związek. Technika ta jest bardzo kosztowna i będzie dostępna tylko w niektórych ośrodkach medycznych. Ponadto ukazuje tylko pojedynczy punkt procesu fizjologicznego, w związku z czym niezbędne może okazywać się powtarzanie badań.
Mniej kosztowna odmiana badania PET, emisyjna tomografia pojedynczego fotonu (SPECT), również daje trójwymiarowy obraz przepływu krwi w mózgu i pozwala w sposób pośredni zmierzyć metabolizm mózgu. Mimo że SPECT wymaga mniejszej instrumentacji, nadal występuje pewne napromieniowanie.
7) Przestrzenny rozkład pola elektrycznego mózgu (BEAM) – Technika ta polega na komputerowej analizie EEG i potencjalnych danych wywołanych przez EEG, chociaż wydaje się, że nie nadaje się ona jeszcze do użytku klinicznego. Przy pomocy wyświetlonych danych można zlokalizować obszary ograniczonej lub nadmiernej aktywności elektrycznej. Wykorzystywana ją w badaniu dysleksji. Elektroencefalografia (EEG) – Procedura ta wymaga współpracy ze strony pacjenta, mierzy zmiany aktywności elektrycznej na powierzchni mózgu. U osób z upośledzeniem umysłowym i autyzmem częściej występują nieswoiste i bezużyteczne z diagnostycznego punktu widzenia nieprawidłowości EEG. Badanie EEG może okazać się jednak pomocne, gdy podejrzewane są zaburzenia napadowe. Na wzory EEG wpływ ma wiek, stan snu i stosowanie leków (włączając w to wiele leków stosowanych u dzieci jako środek uspokajający podawany w czasie badania EEG).
9) Badania moczu i krwi mające na celu wykrycie zaburzeń metabolicznych – Badania tego typu oferują większe ośrodki medyczne i niektóre pracownie diagnostyczne. Analizy mogą być wykonywane, w zależności od procedury przesiewowej, w celu wykrycia zaburzeń związanych z przemianą aminokwasów (np. fenyloketonurii), węglowodanów, mukopolisacharydów (np. zespołu Hurlersa lub gargolizmu) lub lipidów mózgowych. Większość tych zaburzeń jest dziedziczna i może zostać wykryta u nienarodzonego dziecka przy pomocy punkcji owodni. Niektóre z tych zaburzeń można zadowalająco leczyć odpowiednią dietą. Badania te należy brać pod uwagę, gdy wydaje się, że występujący u dziecka problem ma charakter progresywny, występują u niego trudności z karmieniem/wymioty lub napady (większość dzieci urodzonych w Stanach Zjednoczonych jest poddawana badaniom na fenyloketonurię krótko po porodzie).
10) Badania serologiczne – Badania krwi służą do ustalenia, czy dziecko nie zostało zarażone niektórymi z czynników, które czasami są związane z autyzmem, np. opryszczką zwykłą, różyczką lub cytomegalią. Istnieją pewne ograniczenia, jeśli chodzi o interpretację wyników tych badań. Mogą one dostarczyć informacji na temat przyczyny, ale rzadko na temat sposobu leczenia. Badania takie należy brać pod uwagę, gdy dziecko ma małą głowę, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, problemy ze wzrokiem lub słuchem.
11) Stężenie ołowiu we krwi – Chroniczne zatrucie ołowiem może prowadzić do różnych problemów neurologicznych, włączając w to pogorszenie się zdolności pojmowania i (teoretycznie) autyzm. Badania ołowiu należy brać pod uwagę, gdy dotyczy to kilku członków rodziny lub ewentualnie gdy dziecko jest narażone na działanie ołowiu (wskutek spożycia farb wyprodukowanych na bazie ołowiu, konsumpcji “bimbru”, narażenia na zanieczyszczenie ze źródeł przemysłowych, np. baterii ołowiowych, garaży). Chroniczne zatrucie ołowiem można leczyć, chociaż jego skutki nie są całkowicie odwracalne.
12) Analiza chromosomalna – Badanie to wymaga pobrania z żyły próbki krwi. Hodowane są limfocyty (rodzaj białych krwinek), które są następnie poddawane analizie na ilość i budowę poszczególnych chromosomów. Układ chromosomu jest znany jako kariotyp. Badania chromosomalne są czasochłonne i wymagają fachowej obsługi technicznej. Badania chromosomalne wykonują większe ośrodki medyczne i niektóre gabinety prywatne. Analizę chromosomalną należy brać pod uwagę, gdy dziecko z upośledzeniem umysłowym/ autyzmem wykazuje wiele anomalii wrodzonych lub kilka nieprawidłowości wyglądu lub wyraźnie podejrzewany jest u niego znany zespół nieprawidłowości chromosomalnych (np. zespół Downa). Badania te są potrzebne, aby potwierdzić rozpoznanie i jako część poradnictwa genetycznego. Może okazać się, że badania chromosomalne muszą zostać przeprowadzone również na rodzicach. Czasami analizy chromosomalne można przeprowadzać na innych tkankach, np. na skórze.
13) Inne – Ostatecznie pomocne okazać się mogą pomiary neuroprzekaźników mózgowych, takich jak serotonina. Badania wykazują, że poziom serotoniny we krwi u jednej trzeciej dzieci autystycznych jest podwyższony i wniosek ten stanowi racjonalne uzasadnienie dla leczenia fenfluraminą. Do pomiarów serotoniny podchodzę na razie sceptycznie, chyba że będzie więcej informacji na temat możliwości jej zastosowania klinicznego.
Ciekawe, że przeprowadzone ostatnio badanie (patrz: Nelson) wykazało nadmiar pewnych nerwowych czynników wzrostu we krwi noworodków, u których później rozpoznano upośledzenie umysłowe lub autyzm.

Stany chorobowe mogące nasilić problemy związane z rozwojem lub zachowaniem
1) Napady padaczkowe – niesprowokowane epizody napadowe, które mogą obejmować nieprawidłowe doznania czuciowe (np. poczucie przykrego zapachu, nagły ból), ujawnienie się zaburzeń motorycznych, zmiany świadomości lub zachowania lub kombinację tych właściwości. O charakterze napadu decyduje obszar nadczynności neuronalnej mózgu oraz wielkość rozprzestrzenienia się tych wyładowań. Przed napadem pacjent może posiadać aurę (subiektywne wrażenie lub zjawisko). Może u niego wystąpić poudarowa (ponapadowa) faza ograniczonej reaktywności lub głębokiego snu. U dzieci i osób dorosłych z autyzmem występuje większe ryzyko napadów, przy czym napady te mogą być trudniejsze do zidentyfikowania ze względu na nietypowe, powtarzające się i/lub rytualne zachowania u dziecka. Napady należy brać pod uwagę, gdy dziecko wykazuje powtarzające się rytmiczne ruchy motoryczne lub mruga oczami, w szczególności, gdy ruchy te są związane ze zmniejszoną reaktywnością i nie mieszczą się w repertuarze zwykłych zachowań dziecka. Badania EEG rzadko pozwalają postawić diagnozę, dlatego też kluczowe znaczenie ma tu uważna obserwacja podejrzanych napadów. Należy zwrócić uwagę na to, że u autystycznych pacjentów pierwsze napady mogą ujawnić się nawet dopiero w dorosłości (napady pojawiają się u około 15% osób dorosłych z autyzmem, u których wcześniej one nie występowały; napady te są zazwyczaj niegroźne i większe prawdopodobieństwo ich wystąpienia istnieje w przypadku związanego z nimi upośledzenia umysłowego).
2) Infekcje ucha środkowego – Infekcje ucha środkowego (zapalenie ucha środkowego) mogą wywoływać u osób autystycznych znaczny ból, przewodzącą utratę słuchu, drażliwość oraz inne problemy komunikacyjne i związane z zachowaniem. Infekcje ucha środkowego można leczyć, ale przez dłuższy czas wymagana jest kuracja antybiotykowa. Chorobę środkowego ucha należy brać pod uwagę, gdy wydaje się, że osoba autystyczna jest przez dłuższy czas “przeziębiona”, gdy staje się ona bardziej drażliwa lub letargiczna, gdy wydaje się, że boli ją ucho (trzaskający ból głowy, itp.) lub ma wysięki z ucha oraz gdy wydaje się, że w mniejszym stopniu reaguje ona na dźwięki.
3) Choroba zębów – Próchnica (ubytki) zębów może wywoływać ból i potęgować występujące u osoby autystycznej problemy z zachowaniem. Chorobę zębów lub dziąseł należy brać pod uwagę w przypadku widocznego gnicia zębów, obrzęku lub krwawienia z dziąseł, w przypadku spadku łaknienia oraz w przypadku wykształcenia się u pacjenta nowych zachowań skupionych wokół ust. Należy wtedy zwrócić się o poradę do stomatologa dziecięcego.
4) Niedobory żywnościowe – U osób autystycznych, jak również u przeciętnego dziecka w wieku 2-5 lat często występują indywidualne preferencje żywnościowe. Rzadko się zdarza, by znaczne niedobory żywnościowe były przyczyną lub ze względu na swoje zaawansowanie mogły mieć wpływ na proces uczenia się lub zachowanie. Jednak anemia spowodowana niedoborem żelaza może wywoływać drażliwość i niekorzystnie wpływać na zdolność uczenia się. Należy na nią zwrócić uwagę, gdy dziecko wykazuje niechęć do wszelkiego rodzaju mięs, jajek i ciemnozielonych warzyw liściastych. Ze względu na częste uzupełnianie produktów żywnościowych witaminami niedobory witaminowe zdarzają się rzadko. U niektórych dzieci przyjmujących Dilantin może występować niedobór witaminy D (krzywica).
5) Zaparcie – Uciążliwe przejście twardego materiału kałowego może wyraźnie przyczynić się do zwiększenia drażliwości osoby autystycznej, a także doprowadzić do trzymania stolca i wystąpienia “paradoksalnej” biegunki wokół trzymanego stolca. Zaparcie jest zazwyczaj spowodowane czynnikami dietetycznymi. Do powstawania zaparcia bardzo przyczyniają się mleko, skrobia (ziemniaki, pieczywo, produkty mączne), banany i ser. Gdy tylko cykl zaparcia i trzymania stolca zostanie rozpoczęty, dużym problemem jest, by sytuację tę odwrócić. Dlatego też rodzice i terapeuci osób autystycznych powinni być czujni, jeśli chodzi o objawy zaparcia (wystający twardy brzuch, rzadkie wypróżnianie, stolec noszący ślady krwi). Żaden program leczenia nie uda się, dopóki nie zostanie zmieniona również dieta. Należy ograniczyć spożywanie wymienionych wyżej artykułów żywnościowych odpowiedzialnych za powstawanie zaparcia i zacząć podawać soki owocowe, warzywa, niektóre owoce i otręby. Do użytecznych nieprzeczyszczających środków zmiękczających stolec należą olej mineralny i glikol polietylenowy (MiraLax). Czasami, żeby zacząć proces, potrzebny będzie przeznaczony dla dzieci Fleet Enema.
6) Alergia – Za prawdziwą reakcję alergiczną uważa się niezwykłe zdarzenie fizjologiczne spowodowane odpowiedzią o immunologicznym pośrednictwie. Alergia może wywoływać astmę, “gorączkę sienną”, pokrzywkę, reakcje na żywność i leki. Brak jest dowodów na to, by alergia wywoływała autyzm. W przypadku chronicznie występujących reakcji alergicznych wywołujących przykre doznania somatyczne związane z układem oddechowym lub pokarmowym istnieje teoretycznie możliwość potęgowania u autystycznego dziecka problemów z zachowaniem.
Jeśli niewłaściwe reakcje autystycznego dziecka na produkty żywnościowe lub inne czynniki otoczenia jest przewidywalne, to należy skonsultować się z alergologiem.
7) Leki – Wiele leków może wpłynąć na zmianę temperamentu autystycznej osoby. Jeśli osoba autystyczna zachowuje się w inny sposób, należy sprawdzić, jakie przyjmuje ona leki. Poniżej przedstawiono kilka przykładów:
- Leki zmniejszające przekrwienie(Np. dimetapp, sudafed, actifed): leki te zawierają różne kombinacje środków sympatykomimetycznych (potencjalnie pobudzających) i przeciwhistaminowych (potencjalnie uspokajających).Niektórzy rodzice mogą nawet podawać jeden lub dwa preparaty jednocześnie.
- Leki przeciwhistaminowe (Np. benadryl, chlortrimeton): leki te mogą wywoływać senność lub drażliwość.
- Leki przeciwdrgawkowe. Wymieniam skutki uboczne. Drażliwość fenobarbitalowa, nadpobudliwość, senność; Primidon (mysoline): wyraźna drażliwość, senność, zawroty głowy, zmiany osobowości; Difenylohydantoina (dilantin): senność, zmiany osobowości, niezdarność (”pijana” postawa i chód),oczopląs (rytmiczne mimowolne ruchy oczu), obrzęk dziąseł, zwiększony przyrost włosów; Karbamazepina (tegretol): senność, zawroty głowy, podwójne widzenie; Etosuksimid (zarontin): zmęczenie, letarg, bóle głowy, zawroty głowy, dolegliwości żołądkowe; Klonazepam (clonopin): senność, drażliwość, zmiany zachowania; Trimetadion (tridione): senność, światłowstręt, wysypka, zmniejszona liczba krwinek w mm3 Kwas walproinowy (depakene): dolegliwości żołądkowe, łysienie, zwiększony apetyt; Tranxene: senność, wyraźna drażliwość Zaburzenia snu – Drażliwość w ciągu dnia, brak uwagi lub senność mogą być spowodowane nieprawidłowościami snu (czy dziecko nie chce iść spać? Czy pije wieczorem napoje zawierające kofeinę?) lub częstym przerywaniem snu (czy ma chroniczną niedrożność nosa? Czy na przerywanie snu mogą mieć wpływ warunki do spania?).

Leki wpływające na zmianę zachowania u autystycznych osób
Ponieważ przyczyną autyzmu jest wiele czynników biologicznych, a na problemy z zachowaniem pacjenta wpływ mają różnorodne czynniki środowiskowe, leczenie farmakologiczne musi mieć w dużym stopniu charakter zindywidualizowany. Potencjał i wykazane zalety muszą przeważać nad skutkami ubocznymi. W 2002 r. wybór leków pomagających w pokonywaniu trudności związanych z zachowaniem autystycznych osób uległ wyraźnemu zwiększeniu, jednak wciąż brakuje środków o przewidywalnej skuteczności.
W przypadku zachowań rytualnych i obsesyjno-kompulsyjnych oraz dla poprawy ogólnego nastroju i zdolności adaptacyjnych coraz częściej zalecane są leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. prozac, zoloft) i jeden lek trójpierścieniowy (klomipramina). Ogólne wyniki są zachęcające (u autystycznych osób dawki tych leków mogą być relatywnie małe).
Agresywne/ wzburzone zachowanie i/lub niestabilność nastroju leczy się najczęściej lekami przeciwdrgawkowymi (karbamazepiną, kwasem walproinowym), litem i głównymi neuroleptykami (np. mellarilem, haldolem, risperdalem i zyprexą). W przypadku głównych neroleptyków wciąż jeszcze można przewidzieć najlepsze rezultaty, chociaż nadal towarzyszą im poważne natychmiastowe i długotrwałe skutki uboczne. Na szczęście bezpieczniejsze wydają się być risperidon (risperdal) i olanzapina (zyprexa).
U wyżej funkcjonujących, niecierpliwych i impulsywnych dzieci autystycznych zaskakującą skutecznością charakteryzują się środki pobudzające (np. metylfenidat). Przy nadpobudliwości/ impulsywności stosowana była także klonidyna (catapres), ale wymaga ona bardzo ostrożnego monitorowania. Nie zaleca się Fenfluraminy.
Z kolei Naltrekson podobno pomaga w przypadku problemów z koncentracją i przy samookaleczeniach. Wyniki sprawiają wrażenie niespójnych.
Pozytywne wyniki leczenia farmakologicznego przychodzą często stopniowo i są długotrwałe. O wiele większe znaczenie mają tu techniki rozwijania odpowiednich zachowań i metody pedagogiczne.
W przypadku rozważania zastosowania długofalowej metody psychofarmakologicznej zaleca się przestrzeganie następujących wytycznych:
1. Należy określić, które z docelowych zachowań będą przedmiotem zainteresowania, i stworzyć dla nich doraźną skalę do oceny skutków leczenia farmakologicznego.
2. Osoba autystyczna powinna mieć łatwy dostęp do opieki medycznej. Mimo że liczba potencjalnie skutecznych środków psychofarmakologicznych, które można stosować u osób z autyzmem obecnie się zwiększyła, nadal przez długi okres czasu stosuje się wiele leków jednocześnie. W przypadku stosowania więcej niż jednego leku istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia interakcji pomiędzy lekami. Na przykład stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny w połączeniu z głównymi neuroleptykami może być przyczyną toksycznych reakcji. Długotrwałe stosowanie leków, zwłaszcza w większych dawkach, może także doprowadzać do wystąpienia rozpoznawanych w mniejszym stopniu, ale równie poważnych stanów chorobowych. Ze stosowaniem neuroleptyków związany jest zespół neuroleptyczny, a ze stosowaniem SSRI zespół serotoninowy.
3. Rodzice, opiekunowie i nauczyciele pacjenta powinni znać wskazania, skutki uboczne i ograniczenia towarzyszące danej metodzie psychofarmakologicznej.
4. Niektóre leki, w szczególności neuroleptyki i leki pobudzające, powinny być okresowo wycofywane na co najmniej 4 tygodnie w celu stwierdzenia, czy lek robi różnicę (okresowe wycofywanie takich leków może okazać się jednak bardzo trudne i wymagać podawania przez krótki okres leku alternatywnego).

Jakie inne terapie medyczne/żywieniowe były lub są przedmiotem badań?
1) Megawitaminy – Nie istnieje żaden określony reżim dotyczący podawania megawitamin. Dotychczas proponowano wiele witamin, zazwyczaj wychodząc z założenia, że wspomagają one niektóre reakcje neurochemiczne. Kombinacje witaminowe obejmowały witaminę C, amid kwasu nikotynowego, kwas pantotenowy i pirydoksynę (witaminę B6). Nic mi nie wiadomo o metodach leczenia kombinacjami megawitaminowymi, które przyniosłyby trwałą udokumentowaną poprawę. Bez wątpienia istnieją jednak autystyczni pacjenci, u których mogą występować reakcje na niektóre elementy leczenia megawitaminowego.
Aktualnie obiecująca dla niektórych autystycznych pacjentów wydaje się być pirydoksyna, zwłaszcza w połączeniu z magnezem. Wciąż jednak nie wiadomo jeszcze, dlaczego pirydoksyna/magnez mogą pomagać, którzy z autystycznych pacjentów będą na nie reagować i jakie byłyby długotrwałe skutki uboczne.
Należy podkreślić, że duże dawki niektórych witamin, szczególnie witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, takie jak witamina D i witamina A, mogą mieć poważne skutki uboczne. Dlatego też nie poleca się opracowywania programu leczenia witaminowego (np. poprzez sklep ze zdrową żywnością) bez nadzoru lekarza.
2) DMG – Dimetyloglicyna jest nietoksycznym produktem przemiany materii, zwanym kiedyś witaminą Bl5, która w raportach nie popartych naukowymi obserwacjami czasami poprawiała u autystycznych dzieci mowę lub zachowanie. Aktualnie dostępnych jest niewiele informacji wyjaśniających jej stosowanie lub skuteczność. W chwili obecnej wskazuje się również na TMG (trójmetyloglicynę).
3) Melatonina – Melatonina jest hormonem wydzielanym przez znajdującą się w mózgu szyszynkę. Wydzielanie melatoniny jest wyzwalane zmianami światła, którego coraz większe ilości są uwalniane w ciemności. Melatonina okazała się pomocna jako środek regulujący cykle snu u osób cierpiących na chroniczne zaburzenia snu, osób niewidomych i z wadami rozwojowymi. Wydaje się całkiem bezpieczna, jeśli jest stosowana przez krótki okres i podobno pomogła niektórym autystycznym osobom. Długotrwałe stosowanie nie jest uzasadnione, ponieważ melatonina może w sposób pośredni wpływać na inne rytmy biologiczne, takie jak osiąganie dojrzałości seksualnej. Melatonina jest wciąż sprzedawana w wielu sklepach spożywczych i aptekach, ale może stać się preparatem podlegającym większej kontroli, sprzedawanym wyłącznie na receptę.
4) Sekretyna – Sekretyna jest hormonem wytwarzanym przez jelita w celu pobudzenia uwalniania niektórych płynów pankreatynowych (zwłaszcza pewnej ilości dwuwęglanu). Sekretynę wykorzystuje się w badaniach diagnostycznych układu pokarmowego. W niektórych przypadkach stwierdzano, że podana dożylnie sekretyna poprawia dostosowanie społeczne i umiejętności językowe pacjentów z zaburzeniem mieszczącym się w definicji autyzmu. Nie ma pewności co do mechanizmu tej poprawy, ale wiadomo, że inni przedstawiciele grupy sekretynowej posiadają swoje receptory w mózgu. Mimo prowadzonych badań wykorzystujących sekretynę pochodzącą od świni i sekretynę uzyskaną syntetycznie, aktualne wyniki nie potwierdzają w sposób jednoznaczny skuteczności leczenia autyzmu sekretyną.

Bibliografia:

General
American Academy of Pediatrics. The Pediatrician’s role in the diagnosis and management of autistic spectrum disorder in children. Pediatrics 2001; 107: 1221-1226.
Bailey, A., Phillips, W. & Rutter, M. Autism: towards an integration of clinical, genetic, neuropsychological and neurobiological perspectives. Journal of Child Psychology & Psychiatry. 1996; 37: 89 – 126.
Bauer, S. Autism and the pervasive developmental disorders. Pediatrics in Review 1995; 16: 130 – 136, 168 – 176.
Cohen, D.J. & Volkmar, F. ed. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders New York, Wiley and Sons, 1997
Filipek P.A., Accardo P.J., Ashwal S. et al. Practice parameter: screening & diagnosis of autism: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology & the Child Neurology Society. Neurology 2000; 55: 468-479.
Mauk, J.E. Autism and pervasive developmental disorders. Pediatric Clinics of N.A. 1993; 40: 567 – 578.
Minshew, N. & Payton, J. New perspectives in autism. Current Problems in Pediatrics 1988; 10 & 11. Chicago, Yearbook Medical Publishers.
Rapin, I. Autism (Current Concepts). N.E.J.M. 1997; 337: 97 – 104
Volkmar, F. & Bristol, M. Special Issue: Autism Research Report from NIH. Journal of Autism & Developmental Disorders 1996; 26: #2
Wing, L. Autistic Children: A Guide for Parents & Professionals. Secaucus, Citadel, 1980.

Neurobiologic Studies
Barton, M. & Volkmar, F. How commonly are known medical conditions associated with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders 1998; 28: 273 – 278
Cantor, D. et al. Computerized EEG analyses of autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders 1986; 16: 169 – 187.
Cook, E. Autism: Review of neurochemical investigation. Synapse 1990; 6: 292 – 308
Courchesne, E. et al. Hypoplasia of cerebellar vermal loboles VI & VII in autism. NEJM 1988; 318: 1349 – 1354
Courchesne, E. Neuroanatomic imaging in autism. Pediatrics 1991; 87 (supplement): 781-790
Denckla, M. & James, L.S. An update on autism: a developmental disorder. Pediatrics 1991; 87: Supplement
Gaffney, G. & Tsai, L. Magnetic resonance imaging of high level autism. Journal of Autism and Developmental Disorders 1987; 17: 433 – 438
Garber, H.J. et al. A MRI study of autism: normal 4th ventricle size & absence of pathoogy. American Journal of Psychiatry 1989; 146: 532 – 534
Gillberg, C. & Coleman, M. Autism and medical disorders: a review of the literature. Dev. Med. Child Neurol 1996; 38: 191 – 202
Haas, R. et al. Neurologic abnormalities in infantile autism. Journal of Child Neurology 1996; 11: 84 – 92
Horowitz, B. et al. Interregional correlations of glucose utilization among brain regions in autistic adults. Annals of Neurology 1987; 22: 118
Kemper, T. & Bauman, M. The contribution of neuropathologic studies to the understanding of autism. Neurology Clinics 1993; 11: 175 – 187
Lewine, J.D. et al. Magnetoencephalographic Patterns of epileptiform activity in children with regressive spectrum disorders, Pediatrics 1999; 104: 405-18
Miles, J.H. & Hillman, R., Value of a clinical morphology exam in autism. American Journal of Medical Genetics 2000; 91: 245-253
Minshew, N. Brief Report: Brain mechanisms in autism, functional and structural abnormalities. Journal of Autism and Developmental Disorders 1996; 26: 205- 209
Nelson, K.B., Grether, J.K., et al. Neuropeptides & neurotroophins in neonatal blood of children with autism or mental retardation. Annals of Neurology 2001; 49: 597-604
Rutter, M. et al. Autism and known medical conditions: myth and substance. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1994; 35: 311 – 322
Tuchman, R. & Rapin, I. Regressive in Pervasive Developmental Disorders; Seizures & Epileptiform EEG correlates. Pediatrics 1997; 99: 560 – 566

Epidemiology
Fombonne, E. The epidemiology of autism: a review. Psychol. Medicine 1999; 29: 769-786
Gillberg C, Wing L. Autism: Not an extremely rare disorder. Acta Psychiatric Scand. 1999; 99: 399-406

Genetics
Simonoff, E. Genetic counseling in autism and pervasive developmental disorders. J. Autism Dev Disord. 1998; 28: 447-456

Fragile X / Autism
Bregman, J. et al. Fragile X syndrome: genetic predisposition to psychopathology. J. of Autism and Dev. Disorders 1988; 18: 343 – 354
Brown, W.T. et al. Fragile X and Autism: a multicenter survey. Amer. J of Med. Genetics. 1986; 23: 341 – 352
Fisch, G. et al. Autism & Fragile X Syndrome. Am. J. of Psychiatry 1986; 143: 71 – 73
Goldfine, P. et al. Association of Fragile X Syndrome with Autism. Am J. Psychiatry 1985; 142; 108 – 110
Hagerman, R. and Sobesky, W. Psychopathology in Fragile X syndrome. Am J. Orthopsychiat 1989; 59: 142 – 152
Levitas, A., Hagerman, R. et al. Autism and the Fragile X Syndrome. Dev. & Beh. Pediatrics 1983; 4: 151 – 158

Phenylketonuria
Lowe, T., Tanaka, K et al. Detection of phenylketournia in autistic and psychotic children. JAMA 1980; 243: 126 – 128

Rett Syndrome
Haas, R. et al. Rett Syndrome & Autism. Journal of Child Neurology 1988; 3 Supplement
Holm, V.A. Rett syndrome; A progressive developmental disability in girls. Developoment and Behavioral Pediatrics 1985; 6: 32 – 36
Moeschler, J. et al. Rett syndrome: Natural history & management. Pediatrics 1988; 82: 1-10
Olsson, B. & Rett, A. Autism & Rett syndrome: behavioral investigations and differential diagnosis. Dev. Med. Child Neurol 1987; 29: 429 – 441
Percy, A. et al. Rett Syndrome and the autistic disorders. Neurologic Clinics 1990; 8: 659-676
Tsai, L. Rett Syndrome. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of N.A. 1994; 3: 105-118

Tuberous Sclerosis
Baker, P., Piven, J., Sato, Y. Autism and tuberous sclerosis complex: prevalence & clinical feature. Journal of Autism & Developmental Disorders 1998; 28: 279-285

Pharmacologic Treatment
Cook, E. & Leventhal, B. Autistic disorder and other pervasive developmental disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of N.A. 1995; 4: 381-399
McDougle, C., Price, L., Volkmar, F. Recent advances in the pharmacotherapy of autism and related conditions. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of N.A. 1994; 3: 71-89
McDougle, C.J. Psychopharmacology. In: Cohen D.J., Volkmar F.R., eds. Handbook of Autism & Pervasive Developmental Disorders 2nd ed. New York, N.Y.: Wiley & Sons; 1997: 707-729
Research Units of Pediatric Psychopharmacology Autism Network. Risperdone in children with autism & serious behavioral problems NEJM 2002; 347: 314-321